Definizione:
La gonartrosi è una malattia degenerativa progressiva dell’articolazione del ginocchio.
Anatomia essenziale:
Il ginocchio rappresenta la regione di unione fra la coscia e la gamba. Comprende l’articolazione femoro-tibiale e la tibio-fibulare (che non fa propriamente parte del ginocchio). Nella parte anteriore del ginocchio è situata la rotula e il tendine del quadricipite, nella parte posteriore un robusto gruppo di muscoli delimita la regione del poplite dove decorrono vasi e nervi molto importanti. Internamente sono presenti due menischi, uno mediale e l’altro laterale e numerosi legamenti che provvedono alla stabilità e al contenimento dei movimenti tra cui il legamento collaterale mediale e laterale ed i legamenti crociati anteriore e posteriore. Le superfici articolari femorale e tibiale del ginocchio sono rivestite di cartilagine fibrosa che favorisce lo scivolamento osseo dei condili femorali e tibiali.
Eziologia e fattori di rischio:
La gonartrosi è la principale causa di disabilità muscoloscheletrica per la medicina moderna e la sua rilevanza sociale ed economica e la sua alta incidenza nella popolazione hanno fatto si che l'Organizzazione Mondiale della Sanità gli desse lo status di "malattia della civiltà".
Nonostante ciò è ancora difficile ottenere oggi una definizione precisa di cosa sia effettivamente la gonartrosi. Il sito del danno iniziale rimane sconosciuto. Il risultato finale del processo patologico nella gonartrosi è lo squilibrio tra la sintesi della cartilagine articolare e il processo patogeno che progressivamente porta alla sua perdita. Ogni causa o evento che induce la degradazione cartilaginea comporta effetti peggiorativi sulla progressione della gonartrosi. Il processo degenerativo riguarda la cartilagine e i tessuti circostanti intra e peri-articolari con conseguente iperattività dell’osso sub-condrale e produzione di osteofiti. Cambiamenti reattivi si verificano anche nella membrana sinoviale e nel liquido sinoviale patologico.
I fattori di rischio dell’artrosi del ginocchio sono molteplici. Secondo studi recenti, gli sport ad alto impatto e una ridotta forza muscolare dell’apparato estensore del ginocchio aumentano il rischio di gonartrosi. Possiamo distinguere i fattori di rischio in endogeni ed esogeni. I primi includono l’età avanzata (sopra i 50 anni), il sesso (prevalenza nelle donne), la razza, la predisposizione genetica (familiarità, sindrome metabolica, periodo post-menopausa, secondaria a malattie reumatiche infiammatorie come artrite reumatoide ed artrite psoriasica), eventuali esiti di fratture intra-articolari dei condili femorali e tibiali o deviazioni assiali della gamba (ginocchio varo, valgo, flesso e recurvato). I fattori esogeni comprendono i traumi diretti o indiretti e l’obesità che ha un ruolo principale sul sovraccarico degli arti inferiori.
Sintomatologia e diagnosi clinica:
La gestione dei pazienti con gonartrosi comporta l’analisi completa dell’anamnesi, un esame fisico approfondito e un’indagine radiologica appropriata che confermi la diagnosi clinica.
Inizialmente l’artrosi del ginocchio può comportare disturbi intermittenti con fasi asintomatiche, dolori e rigidità prevalentemente al mattino, durante i primi passi della deambulazione o nella salita delle scale.
Nella fase avanzata della gonartrosi i disturbi iniziano ad essere costanti durante la giornata con comparsa, a livello del ginocchio di gonfiore, calore ed eventualmente di un versamento.
In questa fase il medico specialista può rilevare una zoppia antalgica del paziente, testare una ridotta massa muscolare (del quadricipite principalmente), sensibilità alla pressione sull’articolazione, rumori articolari e limitazione dei movimenti.
La gonartrosi si diffonde generalmente a partire dal comparto interno del ginocchio per poi potenzialmente andare a coinvolgere in toto l’articolazione.
L’artrosi del ginocchio viene diagnosticata anche sulla base di esami clinici e radiologici. Le radiografie evidenziano le alterazioni del profilo scheletrico, la sclerosi sub-condrale ed osteofiti. Anche la risonanza magnetica e la TAC sono utilizzati per identificare irregolarità delle cartilagini e dei tessuti molli, versamenti e sinovite.
Terapia:
La gestione ottimale della gonartrosi è basata su una combinazione di trattamenti farmacologici e non farmacologici e su un programma personalizzato per il paziente in base ai fattori di rischio, condizioni generali, livello di dolore e disabilità, presenza di infiammazione locale ed eventuale danno strutturale.
Nella fase acuta della gonartrosi il medico consiglia al paziente riposo, applicazione di ghiaccio sull’articolazione più volte al giorno, eventualmente tutori o ginocchiere contenitive dei movimenti. In questa fase viene prescritta la terapia farmacologica che comprende farmaci antiinfiammatori di tipo FANS, antidolorifici omeopatici (ad esempio pomate a base di arnica), vitamina D se il paziente è carente di calcio o farmaci antireumatici per rallentare la progressione della malattia. Quando il grado di erosione articolare è importante il medico può avvalersi anche di infiltrazioni articolari a base di cortisone, acido ialuronico, idrosolfuro di sodio (NaSH), plasma arricchito di piastrine (PRP) o ossigenoterapia.
Il lento evolversi della patologia consente un approccio graduale nel trattamento. Esso sarà inizialmente di tipo conservativo con lo scopo di migliorare le condizioni del paziente e preservarle nel tempo al fine di scongiurare un successivo approccio chirurgico.
Nel trattamento conservativo la Fisioterapia ha un ruolo primario. Essa, al fine di raggiungere gli obiettivi di miglioramento e conservazione dell’articolazione del ginocchio, provvederà all’educazione del paziente, alla modifica del suo stile di vita (ad esempio perdere peso riduce il carico sulle gambe) e all’integrazione di terapie fisiche e strumentali.
Un’attività fisica moderata è consigliata per le persone che soffrono di gonartrosi al fine di aumentare la forza muscolare, ridurre il dolore e aumentare la gamma di movimento articolare. Essa comprende esercizi attivi di rinforzo muscolare, principalmente del muscolo quadricipite e, in un secondo momento, esercizi propriocettivi e di riequilibrio posturale. Mobilizzazioni passive e massaggi decontratturanti vengono utilizzati per il recupero dei movimenti, soprattutto della flessione del ginocchio.
Il fisioterapista, per ridurre il grado di infiammazione articolare ricorre alla terapia strumentale utilizzando macchinari antiinfiammatori tra cui i più efficaci sono la laserterapia Hilt, la Tecarterapia, la Enerpulse Papimi e le elettrostimolazioni muscolari Compex o con EVM per aumentare il tono muscolare. Anche l’applicazione di Taping non elastico riduce il dolore e aumenta le prestazioni.
Con l’insorgere della gonartrosi il paziente va più facilmente incontro a cadute per cui, talvolta, vengono consigliati ausili tecnici come bastone o stampella.
Nello stadio finale della malattia, quando il paziente non riesce più a sopportare il dolore e la limitazione funzionale è compromessa, il trattamento chirurgico di sostituzione del ginocchio è quello più efficace per ridurre il dolore e migliorare la funzionalità. L’ ortopedico potrà optare anche per trattamenti artroscopici o osteotomia della tibia alta (HTO) nei pazienti giovani ed attivi. Le procedure di sostituzione dell’articolazione possono comprendere un singolo compartimento come l’artroplastica femoro-rotulea, la sostituzione del ginocchio unicompartimentale o l’artroplastica totale (PTG) che prevede la sostituzione della parte danneggiata con una protesi in titanio che lavorerà al posto della cartilagine usurata per il resto della vita. La durata media della protesi è di circa 30 anni e per questo, in genere, si consiglia l’esecuzione dell’intervento di protesi di ginocchio ai pazienti di oltre i 60 anni.
